要約：
以前に発表された3つのみの研究で、学生の性行動や避妊行動についてコンドーム利用の影響が測定された。3つ全てが性行動は有意には変化しないと示し、3つのうち２つがコンドーム使用は有意に増加することを発見した。しかしながらこれらの3つの研究は、ベースラインの欠如や比較のグループの欠如、不充分なサンプルサイズにより限定されていたり、親の同意の方法における変化で効果測定判定で深刻な摩擦が生じたりした、これらの２つの研究は、本当の学校でのコンドーム利用ではなく、幅広く、もっと包括的なHIV予防や健康増進プログラムの影響を測定した。
この文献は、大きいサンプルサイズ、ベースラインとして類似の実験の設計、介入や比較の学校からのデータの効果測定試験を使った学校でのコンドーム利用プログラムの初めての研究について述べる。この研究は、10のシアトルの学校の学生が彼らの学校の異なった出所から手に入れたコンドームの数を決定して、期間中での学生の性行動とコンドーム使用の変化を調査した。
シアトルの学校でのコンドームの有用性：
シアトルの学校で２つの機構（ヘルスセンターに置かれたコンドームのバスケットと販売機）を通じてコンドームを利用できるようにした。1993年の春に、ヘルスセンターを持つ５つの高校でクリニックの受け付け（全てのセンター）、検査室（ほとんどのセンター）、クリニックのバスルーム（２つのセンター）に置かれた２から６個のバスケットでただでコンドームが利用できるようにすることが始まった（表１参照）。それぞれのバスケットの傍には自制、コンドーム使用とHIV予防についての無料の情報を置いた。学生の手に入れるコンドームについては制限しなかった、つまり、学生は、親の許しを必要とせず、コンドームについて誰にも尋ねる必要がなく、先にカウンセリングを必要とせずに彼らが欲しい時に欲しいだけ手に入れることができた。
１年後、1994年の２月と３月に1つもしくは2つの販売機がヘルスセンターを持たない学校の5つとヘルスセンターを持つ学校の2つにそれぞれに設置された。これらの販売機は、公共の場所（体育館や講堂の外のホールやロビー、生涯センター学生の活動する部屋）に設置された。全ての販売機はコンドームにそれぞれ0.25ドル支払った。機械の傍に自制、コンドーム使用とHIV予防の情報の表が展示された。費用は別として学生のこれらのコンドームを購買することに制限を加えなかった。最後に1995年の5月にクリニックがオープンした2つの追加された学校でコンドームがバスケットで利用できsるようにすることが始まった。
コンドームを利用させる前（またこの研究の開始以前）に、全ての学校で性教育のプログラムを基本的に高校3年生の学期間の保健の授業で教えることを行った。カリキュラムはHIVや学生がわかり、セックスをする相手の圧力に対抗するのを助ける行動、相手の水準を変えたり、相手の水準、学生が独断的な技術や素直な精神を発展させるのを助ける役割行動、コンドームの適切な使用方法についての情報が含まれた。その学校はまた、暮らすの多様性や学校規模の活動を含んだ同僚HIV教育プログラムが実行された。性教育の知識と同僚教育プログラムの両方の質は学校内と学校間の両方で明らかに著しく変化した、しかし、この研究の経過の間のいくつかの知る方法では著しくは変化しなかった。
方法：
調査員は、定期的にそれぞれのヘルスセンターと販売機から手に入れられたコンドームの数を数え、記録した。これらの計測は、学生が通常の根拠地を訪れた公共の看護婦から手に入れたコンドームは含まなかった。
学生の性行動や避妊行動についてのコンドーム利用の影響の可能性を測定するためにquasi-experimentalデザインが使われた。シアトルの高校の10すべてで前テストと後テストが実施され、ナショナルYRBSSという学校関与の国家の代表的なサンプルの調査と比較された（表2参照）。アンケートがシアトルの高校でどの学校でもコンドームを与えられる前の1993年の春と全ての学校でコンドームが手に入れられるようになった後の1995年の春に行われれた。1995年の春のアンケートは、コンドームが最初にヘルスセンターを持つ5つの学校の、バスケットで手に入れられるようになった約24ヶ月後と、残された5つの学校でコンドームが販売機を通して手に入れられるようになった約13ヶ月後に反応を測定した。
シアトルの高校で、特別教育と2カ国後クラスを除く全ての学生が調査を完全にすることを頼まれた。1993年と1995年でそれぞれ79％と87％がそうされた。調査が完全でなかった学生を登録する第一の理由は、彼らが調査の比に欠席していたためである。親は、差し迫った調査を知らせられ、否定的な同意を学校に連絡することの自由が与えられた。この過程で、とても少しの学生がこの研究から除かれた。サンプルサイズは、1993年と1995年のシアトルの調査で、それぞれ7179人と7893人であった。
疾病コントロールや予防のためのセンターは同時に1993年春と1995年春にナショナルYRBSSを指導した。これらの調査は、中学3年〜高校3年の国の代表の学生のサンプル（1993年には155の学校から1629人の応答者、1995年には110の学校から10904人の応答者）を含んだ。これらの調査のための方法と反応率は以前に述べられた。
シアトルとYRBSSのアンケートの両方に性行動やコンドーム使用について多くの同一の質問が含まれた。シアトルと国家の調査の両方からのデータは、一貫しなかったり、範囲外の返答だったり、学校登録の基準のために偏った利したために、編集された。YRBSSのデータもまた、、少数派の学生の過剰サンプリングの調整のために負荷をかけた。いくつの付加的な段階が、この研究のためにシアトルと国家のサンプルを比較するのを向上させることを完全にした。最初に1993年と1995年のどちらかにナショナルYRBSSとコンドーム利用プログラムに参加した20の学校は、分析から除かれた。2番目にシアトルの調査での民族的な質問にカテゴリーとして“多民族”が含まれるのに対し、YRBSSは含まれないために、“多民族”として自身を区別したシアトルの学生（1993年に697人、1995年に1009人）は、分析から除かれた。（下に報告された結果は、これらの“多民族”の学生が含まれたときも本質的には、同じである。）最後に、シアトルとYRBSSのサンプルは、異なっていないとはいえ、年齢、性、学年分布、民族分布において著しく異なった。シアトルとYRBSSのサンプルを比較するために、YRBSSのデータは、シアトルのサンプルの民族分布にマッチするように標準化された。
シアトルの平均（構成）とYRBSSの平均（構成）での対応する変化において、1993年から1995年の変化を比較するためにZテストが行われた。学校内でのシアトルの学生の一塊にすることの効果は、ランダム効果として“学校”の変化の2方向分析を行うことによって考慮された。YRBSSの平均（構成）のためのSEｓはSUDDAANの使用を通してサンプリングデザインのために合わせられた。
コンドームの数や調査データの量的分析は、学生の16の中心のグループと30の学校のスタッフと一緒の個人聞き込みからのデータによって不測を補われた。
結果：
＜手に入れたコンドームの数＞
1993年の4月と5月と1995年の6月のプログラムの始まりの間（だいたい前テストと後テストの調査の間）、シアトルの学生（およそ11700人）は、10の高校から133711個のコンドームを手に入れた（表1参照）。何人かの学生は、1つもコンドームを手に入れてないにもかかわらず、何人かの学生は20個以上のコンドームを手に入れており、1年のトータルは、1993〜1994年度の間には、学生一人あたり、平均約4.4個のコンドーム、1994年〜1995年度の間には学生一人あたり4.7個のコンドームを示した。
学生は、販売機からよりもヘルスセンターのバスケットからより多くのコンドームを手に入れていた。プログラムの2年間で、学生は販売機からの50倍以上ヘルスセンターのバスケットから手に入れていた（131185対2526）。1994〜95年度の間、コンドームのバスケットと販売機の両方を持つ2つの学校では、学生は販売機からの63倍バスケットから手に入れていた（17599対279）（表1参照）。
ヘルスセンターとコンドームのバスケットを持つ学校の間では、1994〜95年度の間に手に入れたコンドームの数は、学生一人あたり6.2個から12.8個に変化し性経験した学生一人あたりは16.1個〜23.4個に変化した。特に、学生一人あたりのコンドームの最も多い平均の数の2つの学校（表１の学校１と４）は、また、コンドームのバスケットの数の最も多い2つの学校であり、クリニックのバスルームでコンドームが手に入れられるようにした唯一の2つの学校であった。対照的に同じ1994〜95年度の間、販売機を通じてのみコンドームを手に入れられるようにした学校の学英は、学生一人あたり0.2個のコンドーム、性経験をした学生一人あたり0.5個のコンドームよりも少なく手に入れていた。
＜学生のコンドーム入手と使用の割合＞
1995年のシアトルの調査のデータは、全ての学生の29％が学校で少なくとも1個のコンドームを手に入れた、しかし、全ての学生の13％のみが結果的に似セックスの間学校で手に入れたコンドームを使用したということを明らかにした。これらの割合は、性経験をした学生でより高かった（それぞれ47％と30％）。学校からのコンドームを使ったことがある学生の間で、62％が1〜5個のコンドームを、18％が6〜10個のコンドームを、8％が11〜20個のコンドームを、12％が21個かそれ以上のコンドームを使っていた。
ヘルスセンターをもつ学校で、性経験のある学生は販売機のみの学校で性経験をした学生の2倍以上学校からのコンドームを手に入れ、使用していそうであった（42％対18％）。（訳できなかった）：若井年でセックスをし始めたり（P=.000）、前3ヶ月により多くのセックスをしたり（P=.000）、より多くのセックスパートナーを持っている（P=.000）は全て学校から供給されたコンドームをより多く使いそうであった。
＜シアトルとナショナルYRBSSのサンプルの特徴＞
1993年のシアトルのサンプルの人口統計の特徴は、ほとんど1995年のサンプルのそれと同一であった、つまり、シアトルの学校の学生の人口統計の特徴は、学生の性行動や避妊行動を有意に影響を与えるどの測定方法でも期間中変化しなかった（表3）。約2/5の学生は白人、1/3はアジア人、1/5は黒人であった。
際立って早く、専用の標準化の後、シアトルとナショナルYRBSSのサンプルは、年齢、学年の水準、性、民族に関してとても似ていた。標準化の後、シアトルとYRBSSのサンプルは、また、両方の研究で測定された性行動や避妊行動の全てにおいてとても似ていた（表4）。とても大きいサンプルサイズにもかかわらず、性行動や避妊行動の10の測定のうち８は、2サンプル間で統計的に有意差はなかった。しかしながらYRBSSのサンプルよりシアトルのサンプルでわずかに少ない学生の割合は、人生で4人かそれ以上のセックスのパートナーを持ったことのあるものだった（15％対18％、P=.001）、またシアトルのサンプルの学生は、最後の性交の間、使用中止を使ったことに関してYRBSSのサンプルのそれよりも少ないようだった。一般に、これらのデータは、調整後、1993年のYRBSSのサンプルは、シアトルのサンプルに対して良い比較サンプルだった。
＜性行動の変化＞
シアトルのサンプルと、ナショナルYRBSSのサンプルの期間中での変化の比較は、シアトルの学校でのコンドームの利用は、性交の開始を急がせなかった。今までにセックスした学生の割合は、シアトルの学校で46％から42％へとわずかに減少して、一方、国規模で絵は約49％〜50％と安定しつづけた。国のデータと比較したとき、シアトルの減少は、統計学的に有意ではなかった。しかしながら、ヘルスセンターのないシアトルの学校では、YRBSSのサンプルの期間中の変化に関してセックスを経験したことのある学生の割合で有意に減少した（P=.048）。性交をしたことのあるシアトルの学生の間で、ナショナルYRBSSの変化や単にシアトルの学校で1993年と1995年との比較において、最初の成功の平均年齢で有意な変化はなかった。
同様に結果は、コンドームを利用できるようにすることは、性行動のほかの尺度を増加させないということを指し示している。過去3ヶ月にセックスしたシアトルの学生の割合は、国家のサンプルとの小さな変化（35％から36％、P=.02）と比較して、32％から28％に低下した。加えて、過去3ヶ月に4人かそれ以上のパートナーとセックスしたシアトルの学生の割合においての3％から2％への減少は、国家のサンプルにおいての3％から4％への変化から有意差があった（P=.02）。人生で4人かそれ以上のパートナーとセックスしたシアトルの学生の割合は、15％から13％に減少した、しかし、国家のサンプルでの変化の欠如に対応して、この変化は有意ではなかった。特に、10のシアトルの学校で期間中、性行動の変化の大きさは、クリニックとバスケットを持つ5つの学校と販売機のみを持つ5つの学校の両方でおおよそ等しかった。
＜コンドーム使用での変化と避妊の他の形＞
結果は、学生にコンドームを利用できるようにさせることは、コンドーム使用が増加しないということを強く指し示した。先の3ヶ月の間にセックスをした学生の間で、この前セックスをしたときコンドームを使った割合は、シアトルの学生の間で57％から51％に減少した、一方、ナショナルYRBSSのサンプルの学生の間では、53％から56％に増加した。これらの相対的な変化は、有意差があった（P=.04）。性、年齢、民族やリスクグループによる分析は、この前のセックスの間コンドームを使用したというナショナルYRBSSの期間中の変化との比較は、これらのどのグループ間でも有意に増加しなかった。
コンドーム使用の減少は、クリニックを持たない学校の学生間よりクリニックを持って（より多くの間ドームを配布した）学校の学生間の方がより大きかった。以前3ヶ月にセックスをした学生間で、この前セックスした時にコンドームを使用した学生の割合はクリニックを持つ5つのシアトルの学校で57％から47％に減少した、対照的にクリニックを持たない5つのシアトルの学校では、56％から55％へとほんのわずかに減少した（表4）。ナショナルYRBSSの変化に相反した10の学校でのコンドーム使用の変化の個別分析は、この前のセックスの間使ったコンドームは、10の学校のいくつかで、有意に増加しなかった、しかし、この前のセックスの間使用されたコンドームは、2つの学校で有意に減少した。特に2つのうちの1つは、学生がもっとも多くのコンドームを手に入れた学校だった。
最後に結果は、とても大きな代用効果があることを明らかにした、つまり、学校がコンドームを利用できるようにさせた時、学生はコンドームの使用は増加しない、逆に彼らは、単に他の源から代わりに学校からのコンドームを手に入れていた（表5）。特に、学生は店や友人、その関係から手に入れるのは有意に少なくなったようである。
学生の避妊の他の方法の使用として、シアトルのサンプルとYRBSSのサンプルの間での出生コントロールピルの使用は有意差があった。シアトルの学生の間で出生コントロールピルの使用について期間中変化がなかったのに対して、国では、出生コントロールピルの使用で、16％から13％への減少がみられた。これらの相反した結果は、有意差が見られた（P=.03）。とりわけ、クリニックを持たないシアトルの学校では、国での減少に平行して出生コントロールピルの使用の減少があった、一方、クリニックを持つシアトルの学校では、YRBSSのサンプルと有意に相反して出生コントロールピルに使用の増加があった（P=.000）。このようにクリニックを持つ学校では、コンドームに使用の減少は、出生コントロールピルの使用の増加によって補われ、それゆえ、避妊具使用全体での有意な変化はなかった。
考察：
この研究のはじめの制限は、学校がすべてでコンドームを利用できるようにさせるかどうかやバスケットもしくは、販売機を通してそれらを利用できるようにさせるかどうかを決定する事のランダムな割り当てを含まなかった。このように学生がもっとも多くコンドームを手に入れた学校は、もっとも多くコンドームの使用を断った学校と同じであるという幾分逆説的な発見は、コンドームのバスケットを持つ学校は、ヘルスセンターを持つ学校であったという事実によって部分的に説明されるかもしれない。バスケットから多くのコンドームをすでに手に入れたということを知ることで、センターは、セックスから自制すること、少数のセックスパートナーを持つこと、経口避妊具を使用することで学生を勇気づけることにおいてより重要視されたかもしれない。同様にランダムな割り当ての欠如は、この研究は、性行動や避妊行動に影響を与えた他の学校のプログラムでの変化に対してコントロールすることができなかった。
シアトルの学校で、コンドームを利用できるようにしたことが、報告されたコンドーム使用が増加しなかったのには、少なくとも２つの他の可能性の理由がある。第一に中心のグループの学生においてコンドーム（ただのコンドームでさえ）は、学校でコンドームを手に入れることができる以前から学生にとってきわめて利用しやすかった。加えて、学生はコンドームを近くの店で買うことができた。それ故に学校のコンドームを手に入れられることは単に学生が使用全体を増やすことなくそれらを他のどこかで手に入れる代わりに学校でコンドームを手に入れることができただけであった（置換効果）。第二に、学校のコンドーム利用プログラムは、1995年の調査で与えた学生のコンドームを使用しないという重要な理由を呼びかけなかった、（例えば、彼らは、先だって計画しなかった、彼らはパートナーを信用した、コンドームをしたセックスはいい感じではない、彼らや彼らのパートナーは、ＳＴＤや安全を感じる検査をした。）
以前の研究の時、この研究は、学校のコンドームの利用は学生の性行動を急がせたり、増加させたりしないということを立証した。しかしながら、学校のコンドーム利用の実行は、時々、学区の行政を著しく必要とする、また、この研究は、常に努力がコンドーム使用の増加に導いているかどうかという質問が呼びかけられる。コンドームが利用できるように使用とする前に、学校は、学生がコンドームに豊富な入手経路をすでに持っているかどうか決定すべきである。この研究は、もし、学校がコンドームを利用できるようにさせるならば、学生は、販売機からよりバスケットからより多くのコンドームを手に入れ、学校コンドームプログラムの国の調査の結果と一致することがわかり、中心のグループの学生によって重要視されたプライバシーの重要性が反映するということが強く指し示された。